FORMULAIRE DE DEMANDE D’UTILISATION DU COMPTE PERSONNEL DE FORMATION 

Nom : 
Prénom : 
Service : 
Grade : 
Date d’entrée dans la fonction publique : 

Votre projet d’évolution professionnelle

•	Vos fonctions actuelles : 

•	Type de fonctions, d’activités, de responsabilités ou promotion visées :

•	Vos motivations 

•	Quelles compétences souhaitez-vous acquérir ?

	

•	Souhaitez-vous exercer cette nouvelle fonction : 
 A titre principal 
 A titre accessoire

Avez-vous bénéficié d’un conseil en évolution professionnelle ?  Oui  Non 
Si non souhaitez-vous en bénéficier ?  Oui  Non
Mobilisation du CPF au titre de l’année N-1
Nombre d’heures totales mobilisées au titre du CPF pour l’année ….. :
- Sur le temps de travail………………… 
- Hors temps de travail………………..… 
Dont nombre d’heures au titre de l’anticipation (cf. convention) : ………………

Détail des actions demandées

Action 1 : Intitulé de la formation (joindre le programme) : 

Type de formation (y compris bilan de compétences, préparation aux concours/examens professionnels, VAE,etc) :

Modalités :  en présentiel             à distance/e-formation 
Le suivi de cette action nécessite-t-il des prérequis ?  Oui  Non
Nom de l’organisme de formation : 

Lieu de la formation : ……………………………………………………………………………………………..……………… 
Coûts pédagogiques (HT) : ………………………….……. Frais annexes (HT) : …………………………………… 
Durée totale en heures : ………………………        		 Dates : du …../…./….. au …../…./…. 
Nombre d’heures mobilisées au titre du CPF : 
- Sur le temps de travail………………… 
- Hors temps de travail……………….…

Action 2 (si nécessaire)
Intitulé de la formation (joindre le programme) : 

Type de formation (y compris bilan de compétences, préparation aux concours/examens professionnels, VAE,etc) :

Modalités :  en présentiel             à distance/e-formation 
Le suivi de cette action nécessite-t-il des prérequis ?  Oui  Non
Nom de l’organisme de formation : 

Lieu de la formation : ……………………………………………………………………………………………..……………… 
Coûts pédagogiques (HT) : ………………………….……. Frais annexes (HT) : …………………………………… 
Durée totale en heures : ………………………        		 Dates : du …../…./….. au …../…./…. 
Nombre d’heures mobilisées au titre du CPF : 
- Sur le temps de travail………………… 
- Hors temps de travail……………….…

Je m’engage, en cas d’absence de suivi de tout ou partie de la formation sans motif valable, à rembourser l’ensemble des frais pris en charge par l’administration. 

Fait le 			à 

Signature de l’agent

Partie réservée à l’administration

Le responsable hiérarchique : 
Date de réception de la demande : ……./……/……... 
Avis : 
	   Favorable 
   Défavorable
Motivations (obligatoire si refus) : (à préciser le cas échéant dans une note distincte) 

Fait le		 à 
Nom, Prénom du signataire : 
Signature :

Décision finale de la direction
Date de réception de la demande : 
1/ La demande de CPF est refusée
Motivation du refus 

La demande de CPF est acceptée partiellement ou doit être modifiée (attention dans ce cas l’agent devra effectuer une nouvelle demande) : 
Motivation du refus partiel 

 

2/ La demande de CPF est accordée 
Durée totale en heures : …………………………………………………

Montant de la prise en charge total (HT) : 
- dont ………….€ (HT) pour les coûts pédagogiques 
- dont ………….€ (HT) pour les frais annexes 

Fait le 			 à  
Nom, prénom et fonction du signataire : 
Signature :